林江工作室

医案记录(跟师☑独立口疑难病症口)

患者姓名：华某  性别：女  年龄：45岁

就诊日期：2022.6.11初诊发病节气：芒种

主诉：失眠半年,加重1个月。

现病史：发病前月经淋沥不尽,服中药西药消炎后,月经止,继而出现失眠多梦,全身乏力,到某医院,给予安眠类药物,未服用,感觉异常痛苦,遂来诊。现失眠,多梦,月经淋沥,全身乏力,自汗出,饮食二便尚可,表情抑郁,形体正常,面色微黄。舌体胖大、边有齿痕,苔薄黄,脉弦细。

既往史：月经延期

过敏史：无

体格检查：妇科检查：外阴红斑、轻微水肿，伴有抓痕，阴道畅，黏膜充血，分泌物量多，色白，质稠，呈豆腐渣样，有异味；宫颈肥大、光滑，无举痛；子宫前位、正常大小，质中，活动可，无压痛，双附件未扪及异常。

辅助检查：无

中医诊断：不寐

证候诊断：心肝阴虚火旺西医诊断：失眠

干姜6g半夏10g葛根30g桑白皮15g

共6剂,水煎服，每日1剂。慎食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。

复诊：服上方睡眠恢复正常,饮食二便可,夜间偶醒,多梦,口唇干。舌红苔黄,脉沉缓。上方加黄连6g。6剂,水煎服。

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心得体会：本病案乃因月经不调所致失眠,“调经不离肝脾”,病因肝脾功能失调,脾不统血、肝不藏血致月经淋沥,肝血亏虚,木郁化火,母病及子,一则心失血养,二则肝火扰心,终致失眠。本案辨证

应注意两点:一是患者本月经淋沥,气血不足,后因服多种清热泻火类药物更伤人体正气,造成体内阴血不足,血不养心,心神不安而不寐。正如《景岳全书》云:“无邪而不寐者,必营气不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”二是舌质红、苔黄为肝经热盛。证属心肝阴虚火旺。治宜清泻心肝,益气养阴。方选清木安神汤加减。方中柴胡、黄芩疏木达郁,清泻肝经热邪。当归、川芎、

桂枝、白芍滋肝阴,补肝血,疏肝滞。配伍生脉散益气养阴止汗。

见肝之病,知肝传脾,当先实脾,故以党参、干姜、炙甘草健脾益气,以资气血生化之源。生龙牡、夜交藤滋阴潜阳,养心安神。诸药合用,郁火得清,气阴得复,心血得养,神有所藏,而诸症自愈。

签名：何彦霖

2022年6月30日

指导老师点评：失眠日久、病程迁延，加之湿热之邪重着黏滞，如油裹面，不易清除，正邪相争不下则病程长久，且久病多虚，“邪之所凑，其气必虚”,正气虚衰之时便容易反复发作。该案患者予中药清木安神汤加减以清补心肝,养血安神。以整体调理患者内环境，增强患者的免疫力，以期标本同治。

签名

2022年7月5日