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医案记录(跟师☑独立口疑难病症□)

患者姓名：韦某  性别：女  年龄：35岁

就诊日期：2022.6.11初诊发病节气：芒种

主诉：停经1月余，阴道不规则流血半月

现病史：平素月经规律，13⃞2022.4.30,量少，色红，无痛经。已婚，G4P2,顺产2孩。宫外孕1次，人流1次。2年前开始出现月经量减少，色红，用护垫可，LMP:4.30,5月28日出现阴道少量流血，暗红色，持续至今仍有褐色分泌物，偶有腹隐痛不适，伴双乳胀痛，以往无类似病史，睡眠欠佳，纳可，今为进一步治疗来我阵就诊。

既往史：宫外孕手术史(具体不详)。

过敏史：无

体格检查：生命征平稳。舌质淡红，舌尖红，苔白中厚，脉弦。

辅助检查：B超：宫腔内可见一孕囊回声，大小约12×12x8mm,内可见卵黄囊，见胚芽，见心管搏动。胚芽长约6mm.孕囊周围探及无回声区包绕，见范围30x15mm,内透声差。诊断：宫内早孕(相当于孕6周6天),宫腔积液。尿HCG:阳性。

中医诊断：胎动不安

证候诊断：脾肾两虚证西医诊断：先兆流产

治法：补肾益气，固冲安胎。

处方：黄芪20g、续断20g、桑寄生15g、菟丝子20g、党参15g、黄芩10g、炒白术10g、墨旱莲15g、仙鹤草10g、藕节炭10g。7付水煎服，日一剂。

复诊：2022年6月18日。诉服药后阴道流血明显减少，现偶有阴道少量褐色分泌物排出，腹痛好转，纳食可，二便调。舌质淡红，舌尖红，苔白中厚，脉弦。辅助检查：6月17日复查血HCG:116052.6mIU/mL,P:23.80ng/m   L,E2:1305p    g   /mL。B超显示：见胚芽，孕囊、胚芽发育同停经天数，并见原始心管搏动；宫腔内见范围约15mm×10mm不规则

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液性暗区，透声差。处方：上方加丹参10g 。7  付水煎服，日一剂。

心得体会：安胎时应重养脾肾，以补调气血，气血旺盛，冲、任、督、带脉气血充盛，养血安胎，临床常以寿胎丸、四君子汤为基补肾健脾。“瘀”是胎产病发生的常见致病因素，造成先兆流产的“瘀”常见于绒毛下血肿或宫腔积血。患者给予寿胎丸加减补肾益气，固冲安胎，宫腔内积血减少后，可少量活血之品丹参祛瘀生新，以求瘀祛则胎安健。

签名：何彦霖

2022年6月20日

指导老师点评： 该案患者既往有人流、宫外孕手术创伤史，可致瘀阻胞脉，孕后新血不得下达冲任以养胎，反离经而走，发为胎漏，瘀阻冲任胞宫，以致胎动不安。患者给予寿胎丸加减补肾益气，固冲安胎，宫腔内积血减少后，予少量活血之品丹参祛瘀生新，攻补兼施，邪去胎安。

签名：

2022年6月24日