林 江工作室

医案记录(跟师口独立口疑难病症☑)

患者姓名：潘某  性别：女  年龄：38岁

就诊日期：2022.11.16初诊发病节气：立冬

主诉：月经后期5年，停经5月

现病史：自诉平素月经规律，12岁月经初潮，周期5-6/30-35天，量色质基本正常，无痛经。孕4流3产1,有生育要求。5年前开始月经周期退后，周期40-120天，伴经量减少，色黯红，无血块，无痛经，周期正常，LMP:2022.6.1,现停经5月。平素头晕，潮热盗汗，手心发热，身倦乏力，腰酸腰累，情绪烦躁易怒，纳可寐欠，眠浅，大便2天/次，便溏，小便调。舌体瘦小偏黯红，苔薄，脉沉细。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：生命征平稳，妇检无异常。

辅助检查：2022/11/14性激素六项全套：卵泡刺激素26.5(mIU/mL);促黄体素20.2(mIU/mL);雌二醇45.6(pg/ml);垂体泌乳素359.0(uIU/);    睾酮84.5(ng/dL);  孕酮0.60(ng/ml);AMH  0.02ng/ml。

中医诊断：月经后期

证候诊断：肾虚肝郁血滞证西医诊断：卵巢早衰

治法：补肾健脾疏肝，调理冲任

处方：熟地黄20g,鹿角胶6g,    枸杞子30g,    山萸肉30g,合欢皮12g,灯心草3g,党参片20g,黄芪50g,白术12g,山药30g,炙甘草6g,淫羊藿20g。14剂，早晚2次，餐前温服。

复诊：2022年12月3日。诉月经仍未潮，腰痛，时有手麻。舌体瘦小偏黯红，中有裂纹转浅，苔薄，脉弦细。复查B超：子宫内膜增厚(17mm),右附件囊性包块(黄体)。处方守原方加三棱12g,莪术12g,苏木12g,鸡血藤30g, 柴胡9g 。7剂，早晚2次，餐前温服。

三诊：2022年12月15日。诉月经来潮，量中，色黯红，夹小血块，无痛经，

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6天净。纳寐可，二便调。舌体瘦小偏黯红，苔薄，脉弦细。处方：熟地黄20g, 鹿角胶6g,枸杞子30g,山萸肉30g,合欢皮12g,灯心草3g,党参片20g,黄芪50g,白术12g,山药30g,炙甘草6g。14剂，早晚2次，餐前温服。经后服，连续服三个月经周期。

心得体会：本案患者月经周期延后5年，停经前月经量减少。肾气的盛衰主宰着天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”。本案患者因房劳多产、手术金刃之伤等损伤肾气，耗伤肾精，且病程较长，精血乏源，故出现月经后期、月经量少，而肾精不足，阴阳失调，可见潮热盗汗、手心发热、肝气不舒、血滞不行等症，故情绪急躁易怒。结合患者舌体瘦小偏黯红，苔薄，脉沉细，辨证为脾肾两虚兼肝郁血滞之证，方用养巢方加减以补肾健脾填精、疏肝活血。复诊患者B 超提示子宫内膜增厚，处于经前期，故加用活血化瘀痛经之品。三诊时患者月经已应期而至，治疗当补益肝肾，助水行舟，肾精充足则精血才能充足，血满则自溢，胞宫得其充养，适时佐以活血之品，月经才能按时来潮，卵巢功能才能逐渐恢复。

签名：何彦霖2022年1220日

指导老师点评：《内经》有言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以下，故有子”,可见，肾气旺盛、肝脾调和、冲任脉盛是月经来潮、正常孕育的基本因素。该案患者为脾肾两虚兼肝郁血滞之证，方用养巢方加减以补肾健脾填精、疏肝活血。现已有潮热盗汗，手心发热等肾阴亏虚明显之症，

注意滋肾填精，调整阴阳。

签名：

2022年12月25日