林 江 工 作 室

医案记录(跟师☑独立口疑难病症口)

患者姓名：韦某某  性别：女  年龄：27岁

就诊日期：2022.12.17初诊发病节气：大雪

主诉：月经错后2年。

现病史：患者月经周期不规则，初潮12岁5/30-60末次月经2022-10-30*4,量少，色暗红，无血块及痛经，前次月经2022-7-12。未婚，有性生活史。孕0产0。曾口服优思悦周期治疗半年，治疗后月经规则，2022年5月停用优思锐，LMP10.30(服用黄体酮),月经量中等，颜色正常。无痛经、无血块。今为进一步治疗来我院就诊。现症：胃纳可，夜寐可。

既往史：既往有PCOS  病史。

过敏史：无

体格检查：舌红偏黯，苔薄白，脉沉。62kg    150cm      BMI:27.5,     生命

征平稳，心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：2022/11/12β-人绒毛膜促性腺激素1.04(mIU/mL);

2022/12/12彩超影像表现：子宫平位，宫体长径/横径/前后径：

41/45/38mm,   子宫形态规则，肌层回声中等，分布均匀。子宫内膜线居中，内膜厚约4.6mm。右卵巢37×21mm,左卵巢43×23mm,双侧卵巢内可见多个大小不等的圆形无回声区，直径小于10mm, 排列于卵巢包膜下。右侧附件区探及一大小约29×28×12mm的扭曲管状的无回声区，边界清，内透声好。左侧附件区未见明显异常包块。双侧卵巢内可见多个大小不等的圆形无回声区，直径小于10mm,排列于卵巢包膜下。子宫直肠窝探及范围约37×16mm的液暗区，内透声可，其内可见数条光带回声。诊断意见：双侧卵巢多囊样改变。右侧附件区无回声区(性质待查，输卵管积液待排)。盆腔积液。子宫未见明显异常。

中医诊断：月经后期

证候诊断：脾虚痰湿证

西医诊断：多囊卵巢综合征

治法：

林 江 工 作 室

复诊：上症复诊，LMP10.30(服用黄体酮),月经量中等，颜色正常。无痛经、无血块。现症：无不适，胃纳可，夜寐可。舌红偏黯，苔薄白，脉沉。体重：62kg,身高：150cm。

诊断：同前

处方：多囊卵巢综合征2+灭性煎加减

当归15g      丹参12g      鸡血藤30g盐牛膝15g      薏苡仁30g白花蛇舌草15g        半枝莲10g       党参片12g,     新疆紫草15g

醋莪术30g醋三棱15g      胆南星12g        醋香附9g      甘草片6g茯苓20g陈皮12g

共7付，每日一付水煎(饭后)服，日3次；

心得体会：多囊卵巢综合征是妇科的常见病和疑难病，属于内分泌紊乱综合征。由于排卵障碍导致月经紊乱、闭经和不孕，临床表现多属于虚实夹杂、

本虚标实之证。其发病多与肾、脾、肝关系密切，但以肾虚、脾虚为主，加之痰湿、瘀血等病理产物作用于机体，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱而致病。患者素体肥胖，痰湿内盛，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任胞脉，气血运行受阻，血海不能按时满盈，而致月经错后不来。辨治分青春期和育龄期两个阶段，青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为根本；育龄期以助孕为要。患者现暂无生育计划，暂予调经为主。辨治以化痰除湿，通络调经为法，予经验方多囊方加减，二诊原方加灭性煎以调经性激

林江工作室

素水平。根据体胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特点，临床常配以祛痰软坚、化瘀消癥之品治疗。

签名：何彦霖

2022年12月19日

指导老师点评：本病为肾、脾、肝三脏功能失调为本，痰湿、血瘀为标，且二者互为因果作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证多见。该案患者治以化痰除湿，通络调经，后期治疗以补肾治其本，健脾理气化痰，活血化瘀调经治其标，标本同治。同时还应根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治，选方用药。

签名：

2022年12月19日