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医案记录(跟师☑独立口疑难病症口)

患者姓名：赵某  性别：女  年龄：43岁

就诊日期：2022.7.9初诊发病节气：

主诉：哮喘10年余,加重1个月。

现病史：哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。现症:发热,体温36.8℃,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,

打喷嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心。舌质暗红,苔黄腻,脉细数。

既往史：

无过敏史：无

体格检查：妇检未见异常

辅助检查：无

中医诊断：哮病

证候诊断：脾肺气虚证

西医诊断：支气管哮喘

治法：温补脾肺,疏肝清热

处方：桂枝15g白芍15g炙甘草6g杏仁10g,

苏叶15g葛根30g青蒿20g鳖甲15g

生地黄20g牡丹皮15g知母15g黄芩15g

川芎20g当归15g柴胡15g党参20g

麦冬10g五味子15g干姜20g茯苓30g

细辛3g炙麻黄6g附子3g青葙子30g

生姜30g

共3剂,水煎服，日一副。

复诊：服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄厚腻,脉缓细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知

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母、当归、川芎。仍目赤肿痛,故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平喘。4剂,水煎服。

心得体会：“哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所致。本案辨证注意三点:一是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。

签名 ：何彦霖2022年7月28日

指导老师点评：该案患者应按不同证型塞流与澄源并进，采用温补脾肺,疏肝清热治之。

签名：

2022年7月28日