类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：月经先期

内容：

患者姓名：沈某某  性别：女           年龄：26岁

就诊日期：2024.5.15初诊/复诊发病节气：立夏

主诉：月经周期缩短2月余。

现病史：患者既往月经规律13岁7-8天/28-30天,2月前无明显诱因下月经改为7-8天/10-30天,量少,色褐,pmp:2024-04-23至2024-04-28。lmp:2024-05-03至2024-05-12。现症见:月经周期缩短，纳尚可，寐可，大小便正常。

既往史：否认性生活史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：舌淡，边有齿痕,苔白，脉弱。

辅助检查：2024-05-15 A座彩超 影像表现：子宫前位，宫体长径/横径/前后径：55/54/45mm，子宫形态规则，肌层回声中等，分布均匀。子宫内膜线居中，内膜厚约6mm。宫颈不厚。宫腔内未见节育器强回声。右卵巢45×38mm，左卵巢34×15mm，右卵巢内探及一大小约32×33×29mm的单房无回声暗区，椭圆形，边界清，壁薄、光滑，内透声好。CDFI：上述无回声暗区周边及内部未见明显血流信号。左侧附件区未见明显异常包块。CDFI：子宫及双侧卵巢未见明显异常血流信号。诊断意见：右卵巢内囊性占位（考虑滤泡囊肿可能性大，建议复查）。子宫及左侧附件未见明显异常。

中医诊断：月经先期

证候诊断：脾气虚弱

西医诊断：异常子宫出血

治    法：益气补血，调经固冲

处    方：四君子汤加减

茯苓 12g    山萸肉 20g  盐牛膝12g  盐杜仲20g,

党参片20g  白芍12g     川芎 9g    当归15g,

熟地黄20g  甘草片6g    麸炒白术12g，

共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次；

复诊：2024-05-22 lmp:2024-05-22，量色均正常，无血块，无痛经。现症见:月经周期缩短，纳尚可，寐可，大小便正常，舌体薄，舌淡，边有齿痕,苔白，脉弱。处方：茯苓 12g,盐菟丝子 20g,山萸肉 20g,盐牛膝 12g,盐杜仲 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 15g,熟地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g，共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次。

心得体会：本病例为月经先期-脾气虚弱证，故用四君子汤为主方用药，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

本病案记录月经先期-脾气虚弱证，故用四君子汤为主方用药，效果良好。

能够收集月经先期-脾气虚弱病例进行处方用药分析，总结临床跟师经验，分析记录完善合理。

签 名：

年   月   日