发布时间:2024-07-22作者:钟洁 林江点击: 次
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:月经先期 | |
内容: 患者姓名:沈某某 性别:女 年龄:26岁 就诊日期:2024.5.15初诊/复诊发病节气:立夏 主诉:月经周期缩短2月余。 现病史:患者既往月经规律13岁7-8天/28-30天,2月前无明显诱因下月经改为7-8天/10-30天,量少,色褐,pmp:2024-04-23至2024-04-28。lmp:2024-05-03至2024-05-12。现症见:月经周期缩短,纳尚可,寐可,大小便正常。 既往史:否认性生活史。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:舌淡,边有齿痕,苔白,脉弱。 辅助检查:2024-05-15 A座彩超 影像表现:子宫前位,宫体长径/横径/前后径:55/54/45mm,子宫形态规则,肌层回声中等,分布均匀。子宫内膜线居中,内膜厚约6mm。宫颈不厚。宫腔内未见节育器强回声。右卵巢45×38mm,左卵巢34×15mm,右卵巢内探及一大小约32×33×29mm的单房无回声暗区,椭圆形,边界清,壁薄、光滑,内透声好。CDFI:上述无回声暗区周边及内部未见明显血流信号。左侧附件区未见明显异常包块。CDFI:子宫及双侧卵巢未见明显异常血流信号。诊断意见:右卵巢内囊性占位(考虑滤泡囊肿可能性大,建议复查)。子宫及左侧附件未见明显异常。 中医诊断:月经先期 证候诊断:脾气虚弱 西医诊断:异常子宫出血 治 法:益气补血,调经固冲 处 方:四君子汤加减 茯苓 12g 山萸肉 20g 盐牛膝12g 盐杜仲20g, 党参片20g 白芍12g 川芎 9g 当归15g, 熟地黄20g 甘草片6g 麸炒白术12g, 共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次; 复诊:2024-05-22 lmp:2024-05-22,量色均正常,无血块,无痛经。现症见:月经周期缩短,纳尚可,寐可,大小便正常,舌体薄,舌淡,边有齿痕,苔白,脉弱。处方:茯苓 12g,盐菟丝子 20g,山萸肉 20g,盐牛膝 12g,盐杜仲 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 15g,熟地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g,共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次。 心得体会:本病例为月经先期-脾气虚弱证,故用四君子汤为主方用药,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录月经先期-脾气虚弱证,故用四君子汤为主方用药,效果良好。 能够收集月经先期-脾气虚弱病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |