类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：异常子宫出血

内容：

患者姓名：黄某某       性别：女             年龄：32岁

就诊日期：2024.06.14   初诊/复诊            发病节气：芒种

主诉：月经周期紊乱5月余。

现病史：既往月经规则,初潮12岁3/23-37,pmp2024-05-18，05-21开始增多（较常量增多一倍），有血块，前次月经2024-04-15*3。月经量中等，颜色正常。有痛经、有血块。患者于2023-12中旬正常月经后无明显诱因出现2024-01、2024-02月经未来潮,2024-03-07月经来潮，淋漓不尽，持续20余天，于2024-03-30前往南宁市第二人民医院就诊，行诊刮术，术后病理提示内膜增生紊乱、部分腺体囊性扩张，术后月经如上述，05-25在我院治疗后仍有阴道流血。05-27至我院我科就诊，予服炔诺酮5mg（8片）q8h ，05-29已无阴道流血.lmp:2024-06-12,量多,色红,多量血块,伴腹泻,口苦。有孕求。现胸骨后胀痛1天，口干口苦。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：心肺腹无异常。

辅助检查：无。

中医诊断：崩漏

证候诊断：脾肾亏虚

西医诊断：异常子宫出血

治    法：补肾健脾，养血调经

处    方：珍牧调经固冲汤加减

煅珍珠母30g  五灵脂10g     地黄15g      血余炭15g

墨旱莲15g     白芍12g      山萸肉15g    蒲黄炭15g

当归6g       阿胶10g      党参30g       黄芪30g

鹿角霜12g  海螵蛸30g   煅牡蛎30g        白术12g

共7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：二诊药后诸症减轻，继续守方用药14剂。患者症状消失。

心得体会：本病例为崩漏-脾肾亏虚证，故用珍牧调经固冲汤为主方用药，但临床辩证该患者兼有血瘀症候，加用失笑散加减，主次兼治，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

本病案记录崩漏-脾肾亏虚证，但辩证中该患者兼有夜血瘀，故处方时合用失笑散治疗，效果良好。能够收集月经紊乱病例进行处方用药分析，总结临床跟师经验，分析记录完善合理。

签 名：

年   月   日