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林江工作室

医案:月经紊乱(异常子宫出血)

发布时间:2024-07-22作者:钟洁 林江点击:

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医(验)案记录

继承人姓名


类型

☑医案  □验案

跟师临证病种:异常子宫出血


内容:

患者姓名:黄某某       性别:女             年龄:32岁

就诊日期:2024.06.14   初诊/复诊            发病节气:芒种

主诉:月经周期紊乱5月余。

现病史:既往月经规则,初潮12岁3/23-37,pmp2024-05-18,05-21开始增多(较常量增多一倍),有血块,前次月经2024-04-15*3。月经量中等,颜色正常。有痛经、有血块。患者于2023-12中旬正常月经后无明显诱因出现2024-01、2024-02月经未来潮,2024-03-07月经来潮,淋漓不尽,持续20余天,于2024-03-30前往南宁市第二人民医院就诊,行诊刮术,术后病理提示内膜增生紊乱、部分腺体囊性扩张,术后月经如上述,05-25在我院治疗后仍有阴道流血。05-27至我院我科就诊,予服炔诺酮5mg(8片)q8h ,05-29已无阴道流血.lmp:2024-06-12,量多,色红,多量血块,伴腹泻,口苦。有孕求。现胸骨后胀痛1天,口干口苦。

既往史:无特殊。

过敏史:无药物、食物过敏史。

体格检查:心肺腹无异常。

辅助检查:无。

中医诊断:崩漏

证候诊断:脾肾亏虚

西医诊断:异常子宫出血

治    法:补肾健脾,养血调经

处    方:珍牧调经固冲汤加减

煅珍珠母30g  五灵脂10g     地黄15g      血余炭15g

墨旱莲15g     白芍12g      山萸肉15g    蒲黄炭15g

当归6g       阿胶10g      党参30g       黄芪30g

鹿角霜12g  海螵蛸30g   煅牡蛎30g        白术12g

共7剂,水煎服,每日1剂。

复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药14剂。患者症状消失。

心得体会:本病例为崩漏-脾肾亏虚证,故用珍牧调经固冲汤为主方用药,但临床辩证该患者兼有血瘀症候,加用失笑散加减,主次兼治,效果良好。





签名:

年   月   日


指导老师点评:


本病案记录崩漏-脾肾亏虚证,但辩证中该患者兼有夜血瘀,故处方时合用失笑散治疗,效果良好。能够收集月经紊乱病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。




签 名:

年   月   日