医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:异常子宫出血 | |
内容: 患者姓名:黄某 性别:女 年龄:37岁 就诊日期:2023.11.01 初诊/复诊 发病节气:霜降 主诉:月经周期紊乱1年余。 现病史:既往月经周期规则,初潮12岁6-7/30-35末次月经2023-08-05。月经量中等,颜色正常。无痛经、无血块。近1年出血月经周期紊乱,7-10/27-60,量时多时少,色红,无痛经,多量血块。pmp2023-07-08.lmp2023-08-05.量时多时少,色红,夹血块,8月16日行宫腔镜+分段诊刮术后阴道流血停止,病理结果提示:流血期子宫内膜。VG(-)。8月21日至9月1日,出现少量阴道流血。现症见:停经2月余,腰胀痛好转,小腹偶有胀痛,无乳房胀痛,余无不适,纳可,寐差,二便常。 既往史:无特殊。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:心肺腹无异常。 辅助检查:无。 中医诊断:闭经 证候诊断:脾肾亏虚 西医诊断:异常子宫出血 治 法:补肾健脾,养血调经 处 方:珍牧调经固冲汤加减 煅珍珠母30g 麦冬15gg 五味子15g 煅龙骨15g 远志10g 朱茯神15g 地黄15g 生蒲黄15g 当归15g 阿胶3g 党参20g 黄芪30g 鹿角霜12g 海螵蛸30g 煅牡蛎30g 王不留行30g 共7剂,水煎服,每日1剂。 复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药14剂。患者症状消失。 心得体会:本病例为闭经-脾肾亏虚证,故用珍牧调经固冲汤为主方用药,但临床辩证该患者兼有寐差症候,加用安神定志,主次兼治,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录闭经-脾肾亏虚证,但辩证中该患者兼有夜寐差,故处方时合用安神药治疗,效果良好。能够收集月经紊乱病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |
急诊:0771-2188120
门诊部:0771-2188018