类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：异常子宫出血

内容：

患者姓名：黄某        性别：女             年龄：37岁

就诊日期：2023.11.01   初诊/复诊            发病节气：霜降

主诉：月经周期紊乱1年余。

现病史：既往月经周期规则,初潮12岁6-7/30-35末次月经2023-08-05。月经量中等，颜色正常。无痛经、无血块。近1年出血月经周期紊乱，7-10/27-60，量时多时少，色红，无痛经，多量血块。pmp2023-07-08.lmp2023-08-05.量时多时少，色红，夹血块，8月16日行宫腔镜+分段诊刮术后阴道流血停止，病理结果提示：流血期子宫内膜。VG（-）。8月21日至9月1日,出现少量阴道流血。现症见：停经2月余，腰胀痛好转，小腹偶有胀痛，无乳房胀痛，余无不适，纳可，寐差，二便常。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：心肺腹无异常。

辅助检查：无。

中医诊断：闭经

证候诊断：脾肾亏虚

西医诊断：异常子宫出血

治    法：补肾健脾，养血调经

处    方：珍牧调经固冲汤加减

煅珍珠母30g  麦冬15gg     五味子15g      煅龙骨15g

远志10g      朱茯神15g  地黄15g    生蒲黄15g

当归15g       阿胶3g      党参20g       黄芪30g

鹿角霜12g  海螵蛸30g   煅牡蛎30g    王不留行30g

共7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：二诊药后诸症减轻，继续守方用药14剂。患者症状消失。

心得体会：本病例为闭经-脾肾亏虚证，故用珍牧调经固冲汤为主方用药，但临床辩证该患者兼有寐差症候，加用安神定志，主次兼治，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

本病案记录闭经-脾肾亏虚证，但辩证中该患者兼有夜寐差，故处方时合用安神药治疗，效果良好。能够收集月经紊乱病例进行处方用药分析，总结临床跟师经验，分析记录完善合理。

签 名：

年   月   日