发布时间:2024-07-22作者:钟洁 林江点击: 次
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:月经后期 | |
内容: 患者姓名:陈某某 性别:女 年龄:25岁 就诊日期:2024.4.10初诊/复诊发病节气:谷雨 主诉:月经周期延迟1年余,停经42天。 现病史:患者于1年前感染新冠后出现月经周期延长,延迟28-57天来潮,经期6-7天,量较前减少1/4-1/5,无血块,D1有痛经,曾口服黄体酮治疗症状未见改变。现月经42天未来潮,今为进一步治疗来我院就诊。现症见:月经周期延长,月经未来潮,面色萎黄,易疲倦乏力,饮食睡眠可,大小便正常,唇色淡,舌淡红,苔薄白,脉细弦。 既往史:无特殊。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:唇色淡,舌淡红,苔薄白,脉细弦。 辅助检查:2024-04-10 A座彩超 影像表现:子宫前位,子宫大小47x51x42mm,形态正常,肌层回声中等,分布尚均匀。子宫宫腔线居中。内膜厚约10mm。宫颈不厚。宫腔内未见节育器强回声。右侧卵巢大小37x19mm,左侧卵巢大小31x14mm,双侧附件区未见明显异常包块。CDFI:子宫及双侧卵巢未见明显异常血流信号。诊断意见:子宫及双侧附件区未见明显异常。 中医诊断:月经后期 证候诊断:气血两虚,冲任不盛 西医诊断:月经不规则 治 法:益气补血,养血调经 处 方:四物汤加减 茯苓12g 盐牛膝 20g 党参片 20g 白芍 12g, 川芎 9g 当归 20g 熟地黄 15g 甘草片 6g, 麸炒白术12g 共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次; 复诊:2024-04-17现症见:面色萎黄,易疲倦乏力,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,LMP2024.4.10.唇色淡,舌体瘦小,舌淡红,苔薄白,脉细弦。处方:茯苓 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 15g,甘草片 6g,麸炒白术 12g,共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次。 三诊:2024-04-24现症见:面色萎黄好转,疲倦乏力好转,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,唇色淡,舌体瘦小,舌淡红,舌尖稍红,苔薄白,脉细弦。处方:茯苓 12g,灯心草 6g,麦冬 12g,玄参 9g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 15g,甘草片 6g,麸炒白术 12g,共14付,每日一付水煎(饭后)服,日3次。 四诊:2024-05-08 现症见:面色萎黄好转,经前乳房胀痛消失,无疲倦乏力,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,唇色淡好转,舌体瘦小,舌淡红,舌尖稍红,苔薄白,脉弦。处方:茯苓 12g,五味子 10g,合欢皮 12g,丹参 9g,灯心草 6g,麦冬 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g,共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次。 五诊:2024-05-15 现症见:面色萎黄好转,经前乳房胀痛消失,无疲倦乏力,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,唇色淡好转,舌体瘦小,舌淡红,舌尖稍红,苔薄白,脉弦。处方:茯苓 12g,山萸肉 30g,枸杞子 30g,五味子 9g,合欢皮 12g,丹参 9g,灯心草 6g,麦冬 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g,共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次。 心得体会:本病例为月经后期-气血两虚证,故用四物汤为主方用药,但临床辩证该患者兼有脾虚、寐差等表现,加用补脾、安神药物,何用调经药物,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录月经后期-气血两虚证,故用四物汤为主方用药,但临床辩证该患者兼有脾虚、寐差等表现,加用补脾、安神药物,何用调经药物,效果良好。能够收集月经后期-气血两虚证病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |