类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：月经后期

内容：

患者姓名：陈某某      性别：女           年龄：25岁

就诊日期：2024.4.10初诊/复诊发病节气：谷雨

主诉：月经周期延迟1年余,停经42天。

现病史：患者于1年前感染新冠后出现月经周期延长，延迟28-57天来潮，经期6-7天，量较前减少1/4-1/5，无血块，D1有痛经，曾口服黄体酮治疗症状未见改变。现月经42天未来潮,今为进一步治疗来我院就诊。现症见：月经周期延长，月经未来潮,面色萎黄，易疲倦乏力，饮食睡眠可，大小便正常，唇色淡，舌淡红，苔薄白，脉细弦。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：唇色淡，舌淡红，苔薄白，脉细弦。

辅助检查：2024-04-10 A座彩超 影像表现：子宫前位，子宫大小47x51x42mm，形态正常，肌层回声中等，分布尚均匀。子宫宫腔线居中。内膜厚约10mm。宫颈不厚。宫腔内未见节育器强回声。右侧卵巢大小37x19mm，左侧卵巢大小31x14mm，双侧附件区未见明显异常包块。CDFI：子宫及双侧卵巢未见明显异常血流信号。诊断意见：子宫及双侧附件区未见明显异常。

中医诊断：月经后期

证候诊断：气血两虚，冲任不盛

西医诊断：月经不规则

治    法：益气补血，养血调经

处    方：四物汤加减

茯苓12g  盐牛膝 20g  党参片 20g   白芍 12g,

川芎 9g   当归  20g   熟地黄 15g  甘草片 6g,

麸炒白术12g

共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次；

复诊：2024-04-17现症见：面色萎黄，易疲倦乏力，饮食可，睡眠欠佳,大小便正常，LMP2024.4.10.唇色淡，舌体瘦小,舌淡红，苔薄白，脉细弦。处方：茯苓 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 15g,甘草片 6g,麸炒白术 12g，共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次。

三诊：2024-04-24现症见：面色萎黄好转，疲倦乏力好转，饮食可，睡眠欠佳,大小便正常，唇色淡，舌体瘦小,舌淡红，舌尖稍红，苔薄白，脉细弦。处方：茯苓 12g,灯心草 6g,麦冬 12g,玄参 9g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 15g,甘草片 6g,麸炒白术 12g，共14付，每日一付水煎（饭后）服，日3次。

四诊：2024-05-08 现症见：面色萎黄好转，经前乳房胀痛消失,无疲倦乏力，饮食可，睡眠欠佳,大小便正常，唇色淡好转，舌体瘦小,舌淡红，舌尖稍红，苔薄白，脉弦。处方：茯苓 12g,五味子 10g,合欢皮 12g,丹参 9g,灯心草 6g,麦冬 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,熟地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g，共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次。

五诊：2024-05-15 现症见：面色萎黄好转，经前乳房胀痛消失,无疲倦乏力，饮食可，睡眠欠佳,大小便正常，唇色淡好转，舌体瘦小,舌淡红，舌尖稍红，苔薄白，脉弦。处方：茯苓 12g,山萸肉 30g,枸杞子 30g,五味子 9g,合欢皮 12g,丹参 9g,灯心草 6g,麦冬 12g,醋郁金 12g,盐牛膝 20g,党参片 20g,白芍 12g,川芎 9g,当归 20g,地黄 20g,甘草片 6g,麸炒白术 12g，共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次。

心得体会：本病例为月经后期-气血两虚证，故用四物汤为主方用药，但临床辩证该患者兼有脾虚、寐差等表现，加用补脾、安神药物，何用调经药物，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

本病案记录月经后期-气血两虚证，故用四物汤为主方用药，但临床辩证该患者兼有脾虚、寐差等表现，加用补脾、安神药物，何用调经药物，效果良好。能够收集月经后期-气血两虚证病例进行处方用药分析，总结临床跟师经验，分析记录完善合理。

签 名：

年   月   日