发布时间:2024-07-22作者:钟洁 林江点击: 次
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:不寐 | |
内容: 患者姓名:马某 性别:女 年龄:55岁 就诊日期:2023.3.4 初诊 发病节气:雨水 主诉:失眠1年余。 现病史:患者于1年前感染新冠后出现失眠,情绪易焦虑,今为进一步治疗来我院就诊。现症见:面部见少许黄褐斑,睡眠差,容易做梦,偶有潮热盗汗,易烦躁,手足发热,饮食可,大小便正常。 既往史:既往有高血压病史,现规律服用降压药;有子宫肌瘤病史,G2P2。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:心肺无异常,腹软,无压痛,无反跳痛。舌淡黯,边有齿印,苔薄白,脉沉弱。 辅助检查:无。 中医诊断:不寐 证候诊断:阴虚血少,神志不安 西医诊断:失眠 治 法:滋阴清热,养血安神 处 方:天王补心丹加减 地黄 12g,淫羊藿 20g,当归 15g,醋五灵脂 10g,生蒲黄 10g,丹参 12g,知母 10g,柏子仁 15g,炒酸枣仁 20g,茯神 15g,制远志 6g,麦冬 9g,五味子 9g,玄参 12g, 共7付,每日一付水煎(饭后)服,日3次; 复诊:二诊:面部见少许黄褐斑,睡眠改善,仍做梦,无潮热盗汗,易烦躁减轻,饮食可,大小便正常。继续守方用药7剂。 三诊:患者诉睡眠时长增加,做梦减少,无潮热盗汗等。持续守方用药7剂 心得体会:该患者睡眠差,容易做梦,偶有潮热盗汗,易烦躁,手足发热,饮食可,大小便正常,辨为不寐-阴虚血少,神志不安证,以天王补心丹加减,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 不寐的病因虽多,但其基本病机总属阳盛阴衰,阴阳失交。一为阴虚不能纳阳,一为阳盛不得入阴。病位主要在心,与肝、脾、肾关系密切。 签 名: 年 月 日 |
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:胃痛 | |
内容: 患者姓名:刘某 性别:女 年龄:45岁 就诊日期:2024.11.08 初诊 发病节气:冬至 主诉:月经周期缩短6月余。 现病史:患者既往月经规则初潮13岁4-5/28天,6个月前无明显诱因下出现月经改变为5-7/10-25天,量较前增多,色红,有痛经、血块。再前次月经2023-09-18*5天,ppmp:2023-10-03*7天,pmp:2023-10-26*5天,lmp:2023-11-08,现症见:月经来潮,周期缩短,量多,经行腹痛,腰酸腰累,偶有头晕,无口干口苦,纳寐一般,二便调。 既往史:既往有子宫肌瘤病史。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:心肺无异常,腹软,无压痛,无反跳痛。舌淡,苔白微腻,边有齿印,脉细,弦。 辅助检查:无。 中医诊断:月经先期 证候诊断:肾虚证 西医诊断:异常子宫出血 治 法:补肾健脾,养血调经 处 方:养巢方加减 熟地黄 20g,蒲黄炭 12g,鹿角霜 20g,淫羊藿 20g,麦芽 30g,玫瑰花 15g,炙甘草 6g,山药 30g,麸炒白术 12g,黄芪 30g,党参片 20g,灯心草 3g,合欢皮 9g,山萸肉 12g,枸杞子 20g, 共7剂,水煎服,每日1剂。 复诊:二诊:pmp:2023-11-08*8天,lmp:2023-12-02*5天,经量较前次减少。守方14剂。 心得体会:患者月经周期缩短,甚至10余天1行,量多,经行腹痛,腰酸腰累,偶有头晕等,辨为肾虚证,冲任之本在肾,肾气不足,封藏失司,冲任不固,故月经提前,经量增多,予养巢方补肾健脾养血,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病治疗得当,预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者,进一步可发展为崩漏,使病情反复难愈,故应积极治疗。 签 名: 年 月 日 |
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:胃痛 | |
内容: 患者姓名:梁某 性别:女 年龄:35岁 就诊日期:2024.05.15 初诊/复诊 发病节气:冬至 主诉:未避孕不孕4年余。 现病史:患者于4年余前开始不避孕,性生活正常,同居一地,至今不孕,曾于广西南宁市第二人民医院行试管婴儿,着床失败,丈夫曾检查出弱精症,pmp:2024-01-26,2月份月经未来潮,服用黄体酮及中药治疗后,3月份月经来潮,lmp:2024-03-29,有孕求,现来院复诊。现症见:停经1月余,平素易腰酸腰累,乏力困倦,纳寐尚可,大小便正常。 既往史:无特殊。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:舌淡黯,边有齿痕,苔白,脉细弦。 辅助检查:无。 中医诊断:不孕症 证候诊断: 肾虚证 西医诊断:继发性不孕 治 法:补益肾气,调补冲任 处 方:养巢方加减 熟地黄 20g,盐菟丝子 20g,桑椹 30g,炙甘草 6g,山药 30g,麸炒白术 12g,黄芪 30g,党参片 20g,灯心草 6g,合欢皮 9g,山萸肉 30g,枸杞子 30g,鹿角胶 12g 共7剂,水煎服,每日1剂。 复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药14剂。嘱患者丈夫同时调理。 心得体会: 患者不孕,伴月经后期,平素易腰酸腰累,乏力困倦,肾虚证明显,以补肾为法来调理,效果良好。《傅青主女科·种子》列有种子十条,注重从肝肾论治不孕症,创制的养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤等至今为临床常用。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 不孕症治疗以温养肾气、调理气血为主。调畅情志,择“的候”而合阴阳,以利于受孕。临床还要重视男方因素,提倡夫妇同诊。 签 名: 年 月 日 |