类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：不寐

内容：

患者姓名：马某        性别：女             年龄：55岁

就诊日期：2023.3.4    初诊                 发病节气：雨水

主诉：失眠1年余。

现病史：患者于1年前感染新冠后出现失眠，情绪易焦虑，今为进一步治疗来我院就诊。现症见：面部见少许黄褐斑，睡眠差，容易做梦，偶有潮热盗汗，易烦躁，手足发热，饮食可，大小便正常。

既往史：既往有高血压病史，现规律服用降压药；有子宫肌瘤病史，G2P2。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：心肺无异常，腹软，无压痛，无反跳痛。舌淡黯，边有齿印，苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：无。

中医诊断：不寐

证候诊断：阴虚血少，神志不安

西医诊断：失眠

治    法：滋阴清热，养血安神

处    方：天王补心丹加减

地黄 12g,淫羊藿 20g,当归 15g,醋五灵脂 10g,生蒲黄 10g,丹参 12g,知母 10g,柏子仁 15g,炒酸枣仁 20g,茯神 15g,制远志 6g,麦冬 9g,五味子 9g,玄参 12g，

共7付，每日一付水煎（饭后）服，日3次；

复诊：二诊：面部见少许黄褐斑，睡眠改善，仍做梦，无潮热盗汗，易烦躁减轻，饮食可，大小便正常。继续守方用药7剂。

三诊：患者诉睡眠时长增加，做梦减少，无潮热盗汗等。持续守方用药7剂

心得体会：该患者睡眠差，容易做梦，偶有潮热盗汗，易烦躁，手足发热，饮食可，大小便正常，辨为不寐-阴虚血少，神志不安证，以天王补心丹加减，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

不寐的病因虽多，但其基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。

签 名：

年   月   日

类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：胃痛

内容：

患者姓名：刘某        性别：女             年龄：45岁

就诊日期：2024.11.08   初诊                 发病节气：冬至

主诉：月经周期缩短6月余。

现病史：患者既往月经规则初潮13岁4-5/28天，6个月前无明显诱因下出现月经改变为5-7/10-25天，量较前增多，色红，有痛经、血块。再前次月经2023-09-18*5天，ppmp:2023-10-03*7天，pmp：2023-10-26*5天，lmp:2023-11-08,现症见：月经来潮，周期缩短，量多，经行腹痛，腰酸腰累，偶有头晕，无口干口苦，纳寐一般，二便调。

既往史：既往有子宫肌瘤病史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：心肺无异常，腹软，无压痛，无反跳痛。舌淡，苔白微腻，边有齿印，脉细,弦。

辅助检查：无。

中医诊断：月经先期

证候诊断：肾虚证

西医诊断：异常子宫出血

治    法：补肾健脾，养血调经

处    方：养巢方加减

熟地黄 20g,蒲黄炭 12g,鹿角霜 20g,淫羊藿 20g,麦芽 30g,玫瑰花 15g,炙甘草 6g,山药 30g,麸炒白术 12g,黄芪 30g,党参片 20g,灯心草 3g,合欢皮 9g,山萸肉 12g,枸杞子 20g，

共7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：二诊：pmp:2023-11-08*8天，lmp：2023-12-02*5天，经量较前次减少。守方14剂。

心得体会：患者月经周期缩短，甚至10余天1行，量多，经行腹痛，腰酸腰累，偶有头晕等，辨为肾虚证，冲任之本在肾，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故月经提前，经量增多，予养巢方补肾健脾养血，效果良好。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

本病治疗得当，预后较好。若治疗不当且伴经量过多、经期延长者，进一步可发展为崩漏，使病情反复难愈，故应积极治疗。

签 名：

年   月   日

类型

☑医案  □验案

跟师临证病种：胃痛

内容：

患者姓名：梁某        性别：女             年龄：35岁

就诊日期：2024.05.15    初诊/复诊            发病节气：冬至

主诉：未避孕不孕4年余。

现病史：患者于4年余前开始不避孕，性生活正常，同居一地，至今不孕,曾于广西南宁市第二人民医院行试管婴儿，着床失败，丈夫曾检查出弱精症，pmp:2024-01-26,2月份月经未来潮，服用黄体酮及中药治疗后，3月份月经来潮,lmp:2024-03-29，有孕求，现来院复诊。现症见：停经1月余，平素易腰酸腰累，乏力困倦，纳寐尚可，大小便正常。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物、食物过敏史。

体格检查：舌淡黯，边有齿痕，苔白，脉细弦。

辅助检查：无。

中医诊断：不孕症

证候诊断： 肾虚证

西医诊断：继发性不孕

治    法：补益肾气，调补冲任

处    方：养巢方加减

熟地黄 20g,盐菟丝子 20g,桑椹 30g,炙甘草 6g,山药 30g,麸炒白术 12g,黄芪 30g,党参片 20g,灯心草 6g,合欢皮 9g,山萸肉 30g,枸杞子 30g,鹿角胶 12g

共7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：二诊药后诸症减轻，继续守方用药14剂。嘱患者丈夫同时调理。

心得体会： 患者不孕，伴月经后期，平素易腰酸腰累，乏力困倦，肾虚证明显，以补肾为法来调理，效果良好。《傅青主女科·种子》列有种子十条，注重从肝肾论治不孕症，创制的养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤等至今为临床常用。

签名：

年   月   日

指导老师点评：

不孕症治疗以温养肾气、调理气血为主。调畅情志，择“的候”而合阴阳，以利于受孕。临床还要重视男方因素，提倡夫妇同诊。

签 名：

年   月   日