发布时间:2024-07-22作者:钟洁 林江点击: 次
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:崩漏 | |
内容: 患者姓名:王某某 性别:女 年龄:46岁 就诊日期:2024-07-10初诊发病节气:小暑 主诉:月经周期、经期不规则伴经量多1年余。 现病史:患者于1年前无明显诱因出现月经周期、经期不规则伴经量多,经色鲜红,质稠,有血块,无痛经。2024-03-18在外院体检B超提示:子宫肌瘤,子宫内膜增厚约15mm,宫颈囊肿,左侧附件囊肿;转氨酶稍高,pmp:2024-03-26,lmp:2024年05月05日,经量多,血块多。患者于2024年5月16日下午送妇科门诊小手术室全麻下行无痛宫腔镜检查+分段诊刮术,术程顺利,术后无明显不适,病理结果:(宫腔)子宫内膜单纯性增生。术后予预防感染、收缩子宫止血,中医外治及中药膏方等对症治疗。术后1天血止。现症见:面部黄褐斑较前变淡,面色见红润,口干较前缓解,易上火较前明显好转,饮食睡眠可,二便调。 既往史:无。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:舌淡黯,苔白,边有齿痕,脉略弦。 辅助检查:无。 中医诊断:崩漏 证候诊断:肝郁脾虚 西医诊断:异常子宫出血 治 法:疏肝健脾 处 方:当归12g,麦芽 20g,醋郁金12g,麦冬9g,肉桂6g,山药 20g合欢皮10g,五味子9g,陈皮3g,灯心草3g,山萸肉15g,盐杜仲 20g,麸炒白术12g,党参片20g,白芍12g,川芎9g,熟地黄10g。共7剂,水煎服,每日1剂。 复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药7剂。 心得体会:本病例为崩漏-肝郁脾虚证,故用当归芍药散为主方用药,全方共奏疏肝健脾之效,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录崩漏-肝郁脾虚证,故用当归芍药散为主方用药,全方共奏疏肝健脾之效,效果良好。能够收集崩漏-肝郁脾虚病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:腹痛 | |
内容: 患者姓名:余贝 性别:女 年龄:38岁 就诊日期:2024-07-14初诊发病节气:小暑 主诉:左下腹隐痛7月余。 现病史:患者7月前流产后左侧少腹隐痛,月经量偏少,色暗,2024-07-05区医院检查示白带清洁度III度,2024-06-04在美年华体检公司体检示“右侧乳腺多发囊肿(BI-RADS2类),左侧乳腺囊肿(BI-RADS2类);甲状腺左叶结节( TI-RADS 3类),甲状腺双叶并胶质形成(TI-RADS类)”,现为求进一步诊治,现来我科就诊。 既往史:无。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:舌淡黯,苔薄白,边有齿痕,脉弱,左脉细弦 辅助检查:无。 中医诊断:腹痛 证候诊断:气血两虚 西医诊断:流产后腹痛 治 法:益气养血,活血止痛。 处 方:黄芪30g,泽泻9g,白术(生) 12g,玫瑰花 12g,醋郁金 15g,盐杜仲 15g,盐牛膝20g,鸡血藤 30g,赤芍12g,白鲜皮10g,百部 10g,白花蛇舌草10g,苦参10g,炙甘草6g,当归20g,共7付,每日1付水煎分两次内服。 复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药7剂。 心得体会:本病例为腹痛-气血两虚证,中医认为患者流产后腹痛后出现长期腹痛是由外因致胞宫气血受损,亏虚无法容养胞宫而导致的。对流产后后腹痛的调理就要着重温养胞宫气血,由黄芪、玫瑰花、当归、郁金等组成的方药可益气养血、活血止痛,对流产后腹痛起到很好的治疗作用。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录腹痛-气血两虚证,对流产后后腹痛的调理就要着重温养胞宫气血,此医案能够收集腹痛-气血两虚证病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |
医(验)案记录
继承人姓名 | |
类型 | ☑医案 □验案 |
跟师临证病种:崩漏 | |
内容: 患者姓名:邓淑云 性别:女 年龄:57岁 就诊日期:2023-04-01 初诊发病节气:小暑 主诉:心悸1年,再发加重9小时。 现病史:患者于1年前无明显诱因出现心悸,去年曾口服解郁丸,但仍有心慌、心悸,焦虑、易操心,易惊恐曾多次外院治疗(具体不详),今日上午6小时上述症状加重,平素睡眠欠佳,大便溏烂,1-2次/日,今为进一步治疗来我院就诊。 既往史:2022年诊断“耳石症”;52岁绝经。 过敏史:无药物、食物过敏史。 体格检查:舌淡黯,中有裂纹,脉弦。 辅助检查:无。 中医诊断:心悸 证候诊断:肝郁血虚 西医诊断:心悸 治 法:疏肝养血,安神定志。 处 方:炙甘草 20g,合欢皮 10g,玫瑰花 10g,龙眼肉 10g,大枣 9g,火麻仁 9g,麦冬 15g,阿胶 9g,肉桂 6g,地黄 15g,人参片 10g,干姜 9g,共7付,每日1付水煎分两次内服。 复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药7剂。 心得体会:本病例为心悸-肝郁血虚证,心悸主要是因外感或内伤导致气血阴阳亏虚,心失所养或痰饮瘀血阻滞,心脉不畅,起以心中急剧跳动惊慌不安,不能自主为主要临床表现的一种病症。此案方药以玫瑰花、龙眼肉 、大枣、阿胶、人参片、干姜等疏肝养血活血,效果良好。 签名: 年 月 日 | |
指导老师点评: 本病案记录心悸-肝郁血虚证证,此案方药以玫瑰花、龙眼肉 、大枣、阿胶、人参片、干姜等疏肝养血活血,效果良好。能够收集心悸-肝郁血虚证病例进行处方用药分析,总结临床跟师经验,分析记录完善合理。 签 名: 年 月 日 |