股骨头缺血性坏死是由于不同的病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头发生囊性变，最终塌陷，是临床常见的疾病之一。由于股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，治疗上较困难，因此，日益受到人们关注。中医属于“骨蚀”范畴。

　　一、诊断

　　1.中医诊断标准  参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准（中医病症诊断疗效标准）。

　　（1）病史

　　① 发病前多有受寒、受潮或外伤史。

　　② 有长期的髋关节的疼痛病史。

　　（2）全身症状

　　① 全身乏力、沉重酸胀。

　　② 低热或恶风寒。

　　（3）关节症状 

　　① 髋关节固定性剧烈疼痛。

　　② 髋关节肿胀，或有积液。

　　③ 关节屈伸外展受限，或有僵直、畸形。

　　2.西医诊断标准   参照《股骨头缺血性坏死诊疗学》/湖南科技出版社2012年11月第二版

　　①　病史：常有髋部骨折脱位创伤史，长期大量服用激素史、嗜酒史，少数有红斑狼疮、血栓性疾病、类风湿关节炎、镰形红细胞性贫血病史。

　　②　临床症状：患髋疼痛，以外展时明显，疼痛以隐痛或刺痛为主，少数有休息痛，部分病人可出现臀区疼痛或患肢放射痛，髋部僵硬。

　　③　体征：髋外展，内旋受限，“4”字征阳性，步态常蹒跚，严重者跛行。

　　④　影像等检查：MRI、同位素骨扫描对Ficat0期股骨头缺血性坏死有诊断价值，X线平片：FicatII期可出现骨硬化囊变，FicatⅢ期可出现半月征，股骨头部分塌陷，FicatlV期可出现股骨头变扁，塌陷、关节间隙变窄。

　　⑤　临床分型  以Ficat为临床分型基础

　　I期：X线片正常，或至多有轻微的骨质疏松。

　　Ⅱ期：X线片显示股骨头轮廓正常，但有骨硬化区和囊性区。

　　III期：X线片显示，软骨下骨塌陷或股骨头变扁。

　　IV期：X线片显示，股骨头塌陷，变扁严重，关节间隙变窄，伴有继发性髋臼退行性改变。

　　（二）证候诊断

　　1.气滞血瘀证

　　主症：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。

　　舌象与脉象：舌黯红，苔白，脉弦或沉涩。

　　2.痰湿证

　　主症：多无明显外伤史，自觉髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖。

　　舌象与脉象：舌淡，苔白腻，脉滑或濡缓。

　　3.肝肾不足证

　　主症：可由急性损伤治疗失当而来。酸痛乏力，缠绵数年，关节僵硬，时轻时重，气短乏力，偏于肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色白光白，尿多清长。

　　舌象与脉象：舌质淡，脉沉细。

　　偏于肾阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，五心烦热，失眠。舌象与脉象：舌红少苔，脉细数无力。

　　二、治疗方案

　　（一）术前中西医结合诊疗方案

　　1. 中医外治 可以从以下选择1～3种中医外治方法进行治疗。

　　（1）卧床休息、皮肤牵引：适用于FicatI、Ⅱ期，时间3-6个月。各种手术病人术后按不同需要可采用皮肤牵引。

　　（2）疼痛可能由于风寒湿痹阻、经脉不通、气滞血瘀所致，应用具有祛风通络、散寒行湿、活血化瘀，行气止痛的烫疗药[本院制剂，批准文号：桂卫药制字Z01060103]配合烫疗仪行局部烫疗，每日1-2次，每次30分钟。中药烫疗：患髋每日烫疗1-2次，第次30分钟，十天一疗程。

　　（3）体外冲击波治疗：适用于FicatI、Ⅱ期病人。

　　（4）按摩治疗：按压环跳穴、髋部阿是穴，揉按委中、承山等穴位，推髂胫束，牵抖动下肢。

　　（5）电脑中频治疗：每日1-2次。适用于FicatI、Ⅱ期病人。

　　（6）微波治疗：改善局部微循环。微波治疗仪每天照射患髋30分钟，十天一疗程。

　　2.辨证选择中药汤剂、中成药

　　（1）气滞血瘀证

　　治法：活血化瘀，理气止痛。

　　方药：身痛逐瘀汤加减（本院协定处方）。秦艽、川芎、桃仁、红花、丹参、杜仲、羌活、没药、香附、牛膝、当归、枳壳、白芍、甘草。

　　中成药：选用丹红注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注，复方三七片口服以益气活血化瘀、利水消肿。

　　（2）痰湿证

　　治法：清利湿热，活血祛瘀。

　　方药：四妙散加减。黄柏、牛膝、薏苡仁、败酱、地榆、乌贼骨、金银花、茵陈、车前子、苍术、甘草。

　　中成药：选用丹红注射液等静脉滴注，复方塞隆胶囊口服以活血化瘀、祛风湿。

　　（3）肝肾不足证

　　治法：偏阳虚者，宜温补肾阳。偏阴虚者，宜滋补肾阴。

　　方药：偏阳虚者，右归丸加减（本院协定处方）。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、熟附子、肉桂、当归、五加皮、陈皮、骨碎补、甘草。

　　偏阴虚者，左归丸加减（本院协定处方）。熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、延胡、川牛膝、白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、黄柏加减。

　　中成药：壮腰健肾丸口服以补肝肾、益气；夹瘀者选用丹参注射液、红花注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注以活血化瘀。

　　（二）手术治疗方案

　　1.钻孔髓芯减压术。

　　2.带蒂髂骨植入术。

　　3.股骨头再造术。

　　4.人工髋关节置换术。

　　（三）术后中西医结合干预治疗方案

　　1. 辨证选择中药汤剂、中成药

　　（1）气滞血瘀证

　　治法：活血化瘀，理气止痛。

　　方药：身痛逐瘀汤加减（本院协定处方）。秦艽、川芎、桃仁、红花、丹参、杜仲、羌活、没药、香附、牛膝、当归、枳壳、白芍、甘草。

　　中成药：选用丹红注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注，复方三七片口服以益气活血化瘀、利水消肿。

　　（2）痰湿证

　　治法：清利湿热，活血祛瘀。

　　方药：四妙散加减。黄柏、牛膝、薏苡仁、败酱、地榆、乌贼骨、金银花、茵陈、车前子、苍术、甘草。

　　中成药：选用丹红注射液等静脉滴注，复方塞隆胶囊口服以活血化瘀、祛风湿。

　　（3）肝肾不足证

　　治法：偏阳虚者，宜温补肾阳。偏阴虚者，宜滋补肾阴。

　　方药：偏阳虚者，右归丸加减（本院协定处方）。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、熟附子、肉桂、当归、五加皮、陈皮、骨碎补、甘草。

　　偏阴虚者，左归丸加减（本院协定处方）。熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、延胡、川牛膝、白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、黄柏加减。

　　中成药：壮腰健肾丸口服以补肝肾、益气；夹瘀者选用丹红注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注以活血化瘀。

　　2.术后中医外治

　　（1）烫熨治疗：术后2-3天开始，治疗患肢相邻关节，活血化瘀，舒筋活络。

　　（2）艾灸：术后2-3天开始，艾灸中脘、足三里及涌泉穴，术后促进胃肠功能恢复。

　　（3）冰敷治疗：术后当天或功能锻炼后开始，持续3天，术后及功能锻炼后冰敷切口周围减少出血，促进消肿。

　　（4）指导功能锻炼：股四头肌等长收缩，直腿抬高试验，踝泵训练。

　　3.术后西医治疗

　　止痛药，如曲马多、双氯芬酸钠等药物口服或静脉用药。

　　消肿药，如地奥司明、甘露醇等药物口服或静脉用药。

　　三、护理

　　（一）辨证施护

　　1.环境与生活起居护理

　　①病室宜安静，清爽宜人。②此型病人多伴有烦躁，情绪不稳，护理人员要注意保持镇静，耐心周到地进行护理操作，做到说话轻柔，走路轻稳，动作轻巧，用自己安定和镇静的情绪感染病人，使之安于休息，配合治疗。

　　2.饮食护理

　　平时宜食清淡食物如面条、米粥、新鲜蔬菜、水果等，忌辛辣醇酒、肥甘厚味等热性食物，以免生痰化热或生痈疡。

　　健康指导

　　1.多卧床休息，加强肌功能锻炼，避免久坐、弯腰、屈髋等动作。

　　2.注意保暖，防止受凉。

　　3. 减轻体重减轻身体负荷，避免过度劳累。

　　4. 建立良好的生活方式，生活有规律。

　　四、疗效评价

　　（1）采用中医症候积分及股骨头X线表现指标疗效判定标准，基于治疗前、后症状积分变化判定疗效。

　　①显著改善：症状消失，髋关节活动正常，步态正常；

　　②中度改善：髋部疼痛明显减轻，髋关节功能改善；

　　③轻度改善：症状略缓解，疼痛略减轻，关节功能改善不明显；

　　④无效：临床症状无改善。

　　（2）治疗后主要效应指标：中医证候积分变化平静时、活动后髋部疼痛、活动是否受限等积分变化，舌脉不予统计。表1

　　表1 中医证候积分半定量标准

　　次要效应指标：治疗前、后进行X线检查，以观察病变。表2。

　　表2 股骨头X线平扫下表现

　　髋关节置换术术后评价标准（参照Harris评分为标准）

　　满分100分,90分以上为优良,80-89分为较好,70-79分为尚可,小于70分为差。