一、什么是精准肝切除
    精准肝切除是一种肝切除手术技术方法，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。
 
    二、精准肝切除的理论基础
    1.肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础。
    2.对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精确肝切除奠定了解剖学理论基础。 　　
    3.肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，及肝胆管结石病具有沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想术式。 　　
    4.肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血：传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15-20min；近年来研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60-90min的持续血流阻断；间歇性肝血流阻断可以将累积血流阻断安全时限延长到2h以上；为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断方案提供了理论依据。
 
    三、肝切除术的历史演进
    1.1888年，德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。 　　
    2.1908年，Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法。 　　
    3.20世纪中叶，对肝内管道的铸形研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，规则性肝叶切除应运而生。 　　
    4.20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除的精度和效度。 　　
    5.21世纪初，精准肝切除。

    四、精准肝切除的技术支撑
    精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。
    1.一只慧眼：超声、CT、MRI等多种影像检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。 　
    2.多项检测：肝脏储备功能评估检测方法吲哚菁绿排泄试验（ICG）结合常规肝脏生化检查以及Child分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。
    3.止血技术：针对肝切除术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法。按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。应用CUSA、超声止血刀、水刀等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。
    4.微创理念：腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。机器人的应用等。
　         
    五、精准肝切除的外科策略
    （一）彻底清除目标病灶的策略
    彻底清除目标病灶是实现精准肝切除最佳康复效果的前提。
    1．精确评估目标病灶范围。 　　
    2．不可切除肿瘤的降期处理。 　　
    3．遵循无瘤手术原则。
    （二）最大限度保护剩余肝脏的策略
    剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。
    1．肝切除安全限量的个体化评估。 　　
    2．增加剩余肝脏的功能性体积。 　　
    3．剩余肝脏结构和功能保护。
    （三）最大限度减低手术创伤反应的策略
    实施涵盖手术治疗全过程的微创化策略和措施，包括减轻手术入路创伤、控制术中出血和输血、减免剩余肝脏损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段。 　　
    1．控制术中出血：尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求。　　  
    2．减轻组织损伤：术中轻柔操作，精细解剖。 　　
    3．加速机体康复：基于加速康复外科理念，采用早期肠内营养等一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快患者的康复。

    六、精准肝切除的手术规划
    精准肝切除手术规划遵循循证医学原则并高度个体化：
    1.通过对患者的术前精确评估，从解剖学、生理学和病理学等各个侧面获得病情实证；
    2.充分利用现有关于评价各种肝脏切除技术的最佳证据并结合传统肝脏外科经验，制订针对个体病例的最佳手术方案。
    3.核心要素包括：确定彻底去除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定最佳的肝实质分割平面；预见需要切除/重建的脉管结构；评估手术风险并制定相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点。

腹腔镜肝切除

精准肝切除影像学