【概述】
    痛风(gout)是一种单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和中医、组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
    痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。分为原发性痛风和继发性痛风。中医学认为，痛风根据其临床表现，以急慢性关节炎为主要表现，应属于中医学中的“痹症”、“痛风”、“白虎历节风”的范畴。在以尿路结石、肾结石为主要表现时，当属于“淋证”、“石淋”、“腰痛”范围。在以肾脏病变、肾功能失常、肾功能衰竭为主要表现时，则属于“腰痛”、“虚劳”、“水肿”、“关格”之类。以高血压、冠心病、心肌梗死为主要表现时，又属“眩晕”、“心悸”、“心痹”之类。
    痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异，在我国的患病率约为0.34％-2.84％，较以前有明显升高。95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。常有家族遗传史。
【临床表现】
    （一）无症状期
    仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长，痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
    （二）急性关节炎期
    突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，多于数天或2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒，少数患者有低热、头痛、乏力、白细胞升高、血沉增快。
    （三）间歇期
    急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后1-2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。
    （四）痛风石及慢性痛风性关节炎期
     尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。
    （五）肾脏病变
    （1）慢性尿酸盐肾病   微小的尿酸盐晶体沉积于肾间质，特别是肾髓质部乳头处，导致慢性肾小管-间质性肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质纤维化，严重者可引起肾小球缺血性硬化。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。
    （2）尿酸性尿路结石   尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20％以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。
    （3）急性尿酸性肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。这种情况在原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放射治疗、化学治疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。
    辅助检查
    （1）血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为208-416µmol/L（3.5-7.0mg/dl）;女性为149-358µmol/L（2.5-6.0mg/dl），绝经期后接近男性。
    （2）尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测。
    （3）滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。
    （4）X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫蚀噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。
    （5）超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。
【诊断要点】
    1.  急性痛风性关节炎
    急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状，因此，痛风急性期的诊断十分重要。目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（见表1）或1985年Holmes标准（见表2）进行诊断。
    （2） 间歇期痛风
    此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。
    （3）慢性期痛风
    慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
    （4）肾脏病变
    尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高是其特点。
【治疗方案及原则】
    痛风治疗的目的：①迅速有效地缓解和消除急性发作症状；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发的相关疾病。
    一、西医治疗
    1. 一般治疗
    （1）饮食控制：。
    （2）避免诱因。
    （3）防治伴发疾病。
    2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
    （1）秋水仙碱（colchicine）。
    （2）非甾类抗炎药（NSAIDs）。
    （3）糖皮质激素。
    3．间歇期和慢性期的治疗：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药应用指征：急性痛风复发、多关节受累、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、尿酸性肾石病、痛风石形成、尿酸性肾病、肾功能受损。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。。
    （1）促尿酸排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。
    （2）制尿酸生成药：别嘌醇、非布司他等。
    4．肾脏病变的治疗：除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。
    5. 无症状高尿酸血症的治疗：对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。
    6. 手术治疗：必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。
    二、中医治疗
    治疗原则：清热化湿、凉血解毒。
    1.中药辨证论治
    2.外治疗法
    （1）针刺法
    （2）推拿法。
    （3）外敷法。
    （4）外洗法。

未经正确治疗的晚期痛风患者的足部

未经正确治疗的晚期痛风患者的手