发布时间:2015-01-01作者:覃超点击: 次
【概述】
系统性硬化病(systemic sclerosis,SSc),曾称硬皮病、进行性系统硬化。是一种临床表现为皮肤增厚和纤维化、进而硬化和萎缩为特征,并可引起多系统损害的自身免疫性结缔组织病。本病分为局限性和弥漫性两大类,前者损害一般仅限于皮肤及皮下组织;后者除皮肤损害外还可累及食管、胃肠道、肺及肾等多个内脏器官,严重者可因心肾衰竭而死亡。
本病属中医学“皮痹”范畴,与“肌痹”、“心痹”、“肾痹”等密切相关。
【病因病机】
一 中医
本病病位主要在皮肤,又与其它脏腑尤其是肺脾肾三脏密切相关,常常累及数脏。基本病因病机为外邪侵袭、气血亏虚、脏腑亏虚。
(一)外邪侵袭 素体虚弱,风寒湿邪乘虚而入,侵袭体表,滞于肌肤,发为皮痹。
(二)气血亏虚 饮食不节或忧愁思虑,损伤脾胃,气血生化不足;或久病体虚,气血亏虚。血虚则脉道不利,无以充养肌肤;气虚不能温煦、濡养肌肤。肌肤失养,阴寒内生,寒凝闭阻,而成本病。
(三)脏腑亏虚 肺虚卫外不固,外邪侵袭邪,阻于皮肤肌腠;肺气失宣,皮肤肌腠失养,皮萎而发硬;脾失运化,气血生化不足,不能充养肌肤,肌肤失养而发病;肾阳虚衰、肾精不足,脏腑肌肤失于温煦濡养,致皮萎而发硬。病至中晚期,阳损及阴,也可出现阴阳两虚之候。
二 西医
系统性硬化病病因仍不明确,可能是在遗传、环境、细胞及体液免疫异常等多因素作用下,成纤维细胞合成并分泌胶原增加,导致皮肤和内脏的纤维化。此外,还涉及小血管的身身免疫性。
【临床表现】
一.早期表现 初期症状包括雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛等,无特异性。雷诺现象常是本病的首发表现,大多患者在雷诺现象5年后才出现皮肤硬化。有些患者一开始可表现为严重的肌肉软弱无力,易误认为是肌炎。
二.皮肤 几乎所有患者皮肤硬化都是从手开始。手指、手背发亮、紧绷、手指褶皱消失,汗毛稀疏,继而累及面部、颈部。面部受累可有面具面容;颈部受累时,颈前可出现横向厚条纹,病人仰头时感颈部皮肤紧绷。受累皮肤可有色素沉着或脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部,或累及上臂、肩、胸、背、腹和腿,有的甚至在几个月内就累及全身皮肤。
皮肤病变临床上为三期:①水胀期:呈非凹陷性肿胀,皮肤变厚紧张,额纹消失,肤温偏低,手指可呈蜡肠样。②硬化期:皮肤发亮、变紧、变硬,呈皮革样,不易捏起,表面有蜡样光泽,可伴皮肤瘙痒或感觉异常。③萎缩期:皮肤萎缩变薄变软,紧贴骨骼,形如皮包骨状;皮下组织及肌肉亦发生萎缩;肢端及关节处由于缺血易发生顽固性溃疡。
三.肌肉 肌痛是本病的早期症状之一,但非特异性。临床有不同的两种肌病,一种是单纯的非进行性病变,主要表现为四肢肌肉萎缩、近端肌无力,血清肌酶轻度升高或不升高,组织活检无炎症细胞浸润;另一种为典型的多肌炎,见于少数重叠综合征者,表现为肌痛、肌无力、肌萎缩,肌酶升高,组织活检有炎细胞浸润。此外,还可发生废用性肌萎缩。
四.骨与关节 少数患者以关节病变为首发症状。表现为关节的疼痛、肿胀、晨僵、积液。手的关节改变最为常见,手指可完全僵硬和畸形,长期慢性指(趾)缺血,指端骨的吸收可使指端呈截切状。
五.消化系统 消化道受累常见,仅次于皮肤受累和雷诺现象。其中又以食管受累为多见,表现为吞咽困难,或伴有呕吐、胸骨后或上腹部饱胀或灼痛感。其他有张口受限、舌系带变短、齿龈退缩、牙齿脱落、牙槽突骨萎缩,以及食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻、便秘及肠梗阻等表现。
六.心 心肌、心肌血管和心包均可受累。表现多样,但临床症状轻,多在晚期时才发现。大部分有左心功能不全的迹象,出现劳累后呼吸困难、胸闷、气短、心悸、水肿,可有室性奔马律、窦性心动过速。任何心脏病的症状都是预后不良的指征。
七.肺 本病患者普遍存在肺脏受累,主要为肺间质纤维化。病初表现为运动时气短、活动耐受量减低,后期出现干咳。肺部一旦累及,呈进行性发展,对治疗反应不佳。
八.肾 硬皮病肾脏病变临床表现不一,可出现高血压、蛋白尿、镜下血尿以及肌酐升高,甚则出现急性肾功能衰竭。也有部分患者有多年皮肤及其他脏器受累而无肾损害的临床表现。
九.神经精神系统 表现有多神经炎(包括脑神经)、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血等。中枢性表现多继发于严重的心、肺、肾损害。
四 实验室检查
(一)血液检查 血红蛋白可降低,血沉正常或加快,血清球蛋白增高,血清白蛋白和球蛋白比例可倒置,RF呈低滴度阳性;血清尿素氮和肌酐升高则提示肾功能损害。70%左右患者抗核抗体阳性。抗Scl-70抗体为弥漫型的标记性抗体,且该类患者多有肺损害;抗着丝点抗体(ACA)多见于局限型,尤其在CREST综合征较多见;抗核仁抗体以弥漫型多见。部分病人可出现抗RNP、SSA、SSB和低效价的抗双链DNA抗体。
(二)X线检查 双手X线示关节间隙狭窄,可有不规则的骨侵蚀,少数有末节指骨吸收,常伴软组织萎缩和皮下钙质沉着。食管钡餐检查,早期即可发现食管下端1/2或2/3轻度扩张,蠕动减弱。胸部X线检查,早期下肺纹理增厚,典型者为下2/3肺野有大量线形和(或)细小结节或线-结样网状阴影,严重时呈“蜂窝肺”。
(三)组织活检 皮肤活检可见胶原纤维膨胀及纤维化。
【诊断】
临床诊断要点
根据皮肤表现、雷诺现象、内脏受累表现等临床症状,结合相关实验室检查结果,一般诊断不难。可参考美国风湿病学会1980年制定的系统性硬化病分类标准:
1980年美国风湿病学会制定的系统性硬化病分类(诊断)标准
⒈主要指标:
近端硬皮病,即对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚,发紧和硬化,不易提起。该病变可累及整个肢体、颜面、颈部和躯干。
⒉次要指标:
①指(趾)皮肤硬化:上述硬皮改变仅限于手指;
②指端凹陷性瘢痕或指腹组织消失:由于缺血指端有下陷区,指垫组织消失;
③双侧肺底部纤维化:胸部X线示双下肺出现网状条索或结节状密度增高影,或可呈“蜂窝肺”。除外原发性肺病所引起的这种改变。
符合以上主要指标或2项以上(含2项)次要指标者,可诊断为系统性硬化病。
诊断系统性硬化病后,再根据皮损分布和其他临床特点,进一步分为弥漫型、局限型或CREST综合征。
(一)弥漫性系统性硬化
特点为广泛对称性皮肤纤维化,除累及远端和近端肢体外,尚累及面部、颈部胸部和腹部皮肤。病情进展快,早期出现肺、心、胃肠道或肾等内脏损害。ANA多阳性,而ACA多阴性。
(二)局限性系统性硬化
皮肤病变局限于手指、前臂远端和面部,呈对称性。病情进展缓慢,内脏病变出现较晚。ACA多阳性。CREST综合征为本病的一种特殊类型,是指手指软组织钙化(calcinosis)、雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)、食管运动功能障碍(esophageal dysmotility)、硬指(sclerodactyly)及毛细血管扩张(telangiectasis)。
【治疗】
一 中医辨证分型治疗
(一)寒湿犯肺,气血痹阻
症候特点:畏寒发热,身痛疼痛,咳嗽,面部及手背皮肤肿胀、苍白,皮肤不温,指端遇寒苍白、青紫,或有关节冷痛、活动不利,或有肢体困重,舌淡胖,苔白,脉沉紧。
治则:散寒除湿,温经通络。
方药:麻黄汤合羌活胜湿汤加减。
(二)脾肾阳虚,痰湿阻络
症候特点:形寒肢冷,关节疼痛,腰膝酸痛,局部皮肤顽硬、苍白,触之不温,肢节僵硬,关节伸侧面有溃烂,进食作梗,甚则吐逆,腹胀纳差,大便溏,舌质淡,苔白,脉沉滑。
治则:温补脾肾,祛痰通络。
方药:阳和汤和身痛逐瘀汤加减。
(三)、气血两虚,瘀血阻络
症候特点:局部皮肤发硬或变薄,颜色晦暗,毛发脱落,形体瘦弱,面色无华,头晕乏力,心悸气短, 倦怠乏力,手足不温,皮肤萎缩,身体消瘦,舌质暗,苔薄白,脉细涩。
治则:补益气血,活血通络。
方药:黄芪桂枝五物汤加减。
二 中成药治疗
(一)雷公藤多苷片:每次10~20mg,每天3次,口服。
(二)当归丸:每次10~20丸,每天2次,口服。
(三)昆明山海棠片:每次2片,每天3 次,口服。
三 外治(敷贴、熏洗、针灸等)
(一)敷贴、熏洗疗法
(二)针灸疗法
四 西医治疗
早期诊断和治疗,有利于缓解病情或阻止其进一步发展。局限性和弥漫性在治疗上基本相同。原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节,但无特效药物。治疗的目的是阻止新的皮肤和脏器受累,改善已有的症状。因本病临床表现各异,治疗上强调个体化及对症治疗。
(一)一般治疗
加强营养,及时防治感染,注意全身保暖,避免过度紧张和精神刺激。必要时可适当外用尿素脂,以减轻皮肤干燥、硬化症状和减少溃疡的发生。
(二)药物治疗
1.血管活性剂 本类药物主要用于扩张血管、降低血液黏稠度、改善微循环,对雷诺现象亦有一定改善。
(1)丹参注射液 对皮肤硬化、色素沉着、张口吞咽困难、关节僵硬和疼痛以及雷诺现象等有一定疗效。
(2)胍乙啶 对雷诺现象有效。起始剂量12.5mg/d,后渐增至25mg/d,3周后改为37.5mg/d。
(3)甲基多巴 能抑制雷诺现象。每次250mg,每日3次,口服。
(4)其它 血管紧张素转换酶抑制剂、血管内皮素拮抗剂,可用于改善心肺及肾功能。如硝苯地平10mg,每日3次;哌唑嗪0.5mg,每日3次,可加量至每次1~2mg。
2.结缔组织形成抑制剂
(1)青霉胺
(2)秋水仙碱
(3)积雪苷
3.免疫抑制剂
免疫抑制剂疗效不肯定,常用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、羟氯喹等。环孢素A在少数病人中有一定疗效,但肾毒性限制了它的使用。或0.2~0.4g/d,分2次服用。免疫抑制剂与激素合用,常可提高疗效并减少激素用量。
4.糖皮质激素
糖皮质激素不能阻止皮肤的纤维化,但对间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效,在早期或急性期可缓解皮肤水肿、关节痛、肌痛等症状。剂量为泼尼松30~40mg/d,连用数周,以后渐减至10~15mg/d维持。对晚期特别是有氮质血症者,糖皮质激素能促进肾血管闭塞,故禁用。
5.其他
如静脉封闭疗法、维生素E、复方磷酸酯酶片以及丙酸睾酮等均可酌情配合选用。
(三)物理疗法
包括音频电疗、按摩、热浴和光疗等,其中音频电疗有软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡之效。紫外线照射可改善临床症状。